Vragen Ouwehand over de zoöno­tische dreiging van het vogel­griep­virus

Indiendatum: 21 mrt. 2022
Antwoorddatum: 17 mei 2022

Antwoorden op de vragen van het lid Ouwehand (PvdD) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de zoönotische dreiging van het vogelgriepvirus (2022Z05420, ingezonden 22 maart 2022)

1. Herinnert u zich dat u in het commissiedebat Zoönosen en dierziekten stelde dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport volgens de zoönosestructuur het voortouw neemt zodra er aanwijzingen zijn dat een dierziekte ook ziekte bij mensen kan veroorzaken? 1)

Tijdens het commissiedebat heb ik gezegd dat de volksgezondheid bij de bestrijding van zoönosen altijd voorop staat. We hebben in Nederland een goed werkende zoönosestructuur, waarbij experts de signalen van overdracht van dier op mens continu in de gaten houden. Indien nodig wordt opgeschaald om snel te kunnen ingrijpen, VWS neemt dan binnen de zoönosenstructuur het voortouw en coördineert de besluitvorming als er aanwijzingen zijn dat er een direct gevaar dreigt voor de volksgezondheid. Onder leiding van VWS worden dan besluiten genomen over te nemen maatregelen, VWS zorgt dat de volksgezondheidsaspecten worden meegenomen bij de besluitvorming.

2. Heeft u gelezen dat ook uw voorganger stelde dat de zoönosestructuur in werking treedt en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport leidend wordt, zodra er enige indicatie is dat de circulerende virussen zoönotische eigenschappen hebben? 2)

Ja, voormalig minister Van Ark heeft in antwoord op uw vragen (ingezonden 20 november 2020) geantwoord dat VWS het zoönotische risico, dat door het RIVM wordt geduid, intensief volgt. De zoönosenstructuur is altijd actief. Deskundigen monitoren mogelijke zoönotische risico’s voortdurend om te zien of er volksgezondheidsrisico’s zijn. Mocht er een direct gevaar voor de volksgezondheid dreigen, dan neemt VWS het voortouw en worden onder leiding van VWS in gezamenlijkheid besluiten genomen over te nemen maatregelen. Deze werkwijze heeft bij aanpak van nertsen met SARS-CoV-2 in 2020 heel goed gewerkt.

3. Kunt u bevestigen dat al jaren bekend is dat bepaalde typen vogelgriepvirus, onder andere die van de subclade 2.4.4b, ook bij mensen ziekte kunnen veroorzaken en in veel gevallen ook tot sterfte leiden? 3) en 4)

Sinds 2003 zijn wereldwijd 456 humane sterfgevallen gerapporteerd door infecties met H5N1 virussen van diverse (sub)clades, ofwel afstammingslijnen. Deze infecties werden hoofdzakelijk tot 2015 gerapporteerd en voor het overgrote deel in Azië, waar dit type vogelgriep virussen wijdverbreid voorkwam tot de start van een vaccinatieprogramma voor pluimvee. Het H5N1 virus dat nu in Europa circuleert behoort tot subclade 2.3.4.4b en is een andere variant van H5N1 dan de subclades die eerder hoge sterfte gaven bij mensen. Van deze huidige H5N1 variant is het zoönotisch potentieel als zeer laag ingeschat. Er zijn enkele gevallen bekend waar H5 vogelgriepvirussen van dezelfde subclade werden overgedragen van besmette vogels op mensen, in Rusland (H5N8) en in het VK (H5N1; de subclade refereert uitsluitend aan de H5 component van het virus). Hierbij was steeds sprake van intensief, meestal beroepsmatig, contact met zieke of dode dieren. Deze infecties verliepen mild. Het risico voor de mens verschilt tussen de types vogelgriepvirussen. Zo heeft de WHO sinds 2014 ruim 60 besmette mensen gemeld die geïnfecteerd waren met H5N6 virussen, waarvan 29 mensen zijn overleden. De laatste tijd zijn dit ook virussen behorende tot subclade 2.3.4.4b maar met een andere genetische samenstelling. Deze H5N6 virussen circuleren momenteel alleen in China. De recente toename van H5N6 besmettingen bij mensen is geassocieerd met de toegenomen circulatie van dit subtype in gehouden vogels en infecties worden mogelijk vaker opgemerkt door inzet van simultane diagnostiek voor COVID-19 en influenza en verhoogde door de verhoogde aandacht voor luchtweginfecties vanwege de covid-19 pandemie. De WHO adviseert alertheid, maar het pandemisch risico door aviaire influenza (type H5) wordt momenteel niet hoger geschat dan voorgaande jaren.[1]

4. Kunt u bevestigen dat in het Verenigd Koninkrijk in januari jongstleden een man besmet raakte met exact hetzelfde subtype vogelgriepvirus als nu in Nederland rondgaat, namelijk H5N1, subclade 2.3.4b? Bent u op de hoogte van het feit dat in Rusland zeven mensen besmet zijn geraakt met het vogelgriepvirus dat weliswaar van het subtype H5N8 was, maar met dezelfde subclade 2.3.4b als het vogelgriepvirus dat nu in Nederland rondgaat? 5) en 6)

Besmetting van mensen met de voorkomende stammen van de H5 2.3.4.4b subclade van vogelgriep gebeurt op dit moment alleen door direct en intensief contact met besmette dieren. Bijvoorbeeld in Aziatische landen door slachten van besmette dieren en op open vogelmarkten, maar dan met een ander subtype, namelijk H5N6. Daar is er intensieve blootstelling bij onvoldoende bescherming bij ruimingen van besmette bedrijven of bij samenleven met besmette dieren. In Europese landen komt deze manier van blootstelling nauwelijks voor. In december 2021 jl. is een besmetting met H5N1 virus, met lage hoeveelheid detecteerbaar virus, van een persoon geweest in Engeland, die gedurende een langere periode zeer nauw contact had met zijn besmette vogels. De man was verder niet ziek. Op een met H5N8 HPAI virus besmet pluimveebedrijf in Rusland zijn vorig jaar zeven humane gevallen van besmetting met vogelgriepvirus en lage hoeveelheid detecteerbaar virus gemeld, maar het betrof dus een ander subtype, H5N8 ipv H5N1, wel uit dezelfde subclade H5 2.3.4.4b. Deze personen hadden milde symptomen of waren asymptomatisch. Er is geen mens-op-mens verspreiding vastgesteld.

5. Kunt u bevestigen dat er in 2021 28 menselijke infecties met vogelgriepvirus van het subtype H5N6 uit China gemeld zijn met 31% sterfte, en dat sommige daarvan behoorden tot subclade 2.3.4.4b, en een HA-gen bezaten dat nauw verwant was aan het vogelgriepvirus dat in Europa en dus ook in Nederland circuleert? 7)

In het EFSA-rapport waar u naar verwijst, zie ik dat er sinds 2014 57 laboratorium-bevestigde humane infecties met H5N6 in China zijn gerapporteerd en 1 in Laos. De figuur (op pag 36) laat zien dat er in 2021 inderdaad 28-29 infecties in China waren. Van de 58 is 41% overleden (de sterfte ratio over de hele periode volgens de EFSA), dus dat zijn 24 sterfgevallen. Het rapport geeft aan dat 31% van de sterfgevallen in 2021 is gerapporteerd; de sterfte ratio in China kan ik hier niet uit extraheren. EFSA geeft aan dat het H5 gen van deze H5N6 infecties werd getypeerd als nauw verwant aan het H5 gen van het vogelgriepvirus dat nu in Europa circuleert. Voor de overige 7 genen van het virus geldt dat niet. De H5N6 besmettingen bij mensen zijn geassocieerd met de toegenomen circulatie van dit type in gehouden vogels en worden mogelijk vaker opgemerkt door inzet van diagnostiek voor COVID-19. De WHO adviseert alertheid, maar het pandemisch risico door aviaire influenza (type H5) wordt niet hoger geschat dan voorgaande jaren.¹

6. Bent u op de hoogte van de waarschuwing die enkele maanden geleden is afgegeven door wetenschappers verbonden aan onder andere European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en European Food Safety Authority (EFSA), waarin zij constateerden dat een aantal signalen wijst op een verhoogd zoönotisch risico van het vogelgriepvirus dat op dit moment ook in Nederland circuleert? 6)

Ik heb deze signalen gezien. De auteurs verbonden aan de ECDC, EFSA en het Europees referentie laboratorium wijzen op (1) de mogelijkheid van transmissie van vogels naar mensen, (2) transmissie van vogels naar zoogdieren, (3) vondsten van virussen met mutaties en (4) voortdurend optredende veranderingen in het virus. Wat betreft (1) en (2) speelt het rapport vooral in op de toegenomen verspreiding (prevalentie in tijd en locaties) van H5 detecties in vogels waar geen intrinsieke verandering van het virus zelf voor nodig is. Ook kan de toegenomen spreiding leiden tot hogere kans dat er mutaties ontstaan.

7. Erkent u dat het vogelgriepvirus dat momenteel in Europa en ook in Nederland rondgaat dus wel degelijk zoönotische eigenschappen heeft en ziekte bij mensen kan veroorzaken? Zo nee, kunt u dit toelichten?

Dat klopt, maar het risico is zeer beperkt. Besmetting van mensen met de voorkomende stammen van vogelgriep gebeurt op dit moment alleen door direct en intensief contact met besmette dieren, bijvoorbeeld in Europa door onvoldoende bescherming bij ruiming van besmette bedrijven of intensief samenleven met besmette dieren. Er is geen mens-op-mens transmissie bekend.

8. Kunt u bevestigen dat op dit moment de zoönosestructuur nog niet in werking is getreden? Zo ja, hoe kan dat, gezien het bovenstaande? Wat is hiervoor de reden? Zo nee, wanneer is deze in werking getreden?

De zoönosestructuur is altijd actief. In een dichtbevolkt land met een hoge veedichtheid en veel wilde dieren is het zaak om goed voorbereid te zijn op en aandacht te houden voor zoönosen, ook als er geen concrete dreiging is. Binnen de zoönosestructuur vindt samenwerking en communicatie plaats tussen de verschillende veterinaire en humane organisaties om bovenstaande doelstelling te bereiken. De geïntegreerde humaan-veterinaire risicoanalysestructuur voor de aanpak van zoönosen op rijksniveau, waarin het signaleren van zoönosen tot en met advisering over de bestrijding in geval van een uitbraak geborgd is, is daarom voortdurend actief. Het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM coördineert de risicoanalysestructuur. Hierin worden humane gegevens, gegevens vanuit de veehouderij en gegevens vanuit wild en gezelschapsdieren bijeengebracht. Ook signalen uit buurlanden, Europa en de rest van de wereld vormen de basis voor het maandelijkse Signaleringsoverleg-zoönosen (SO-Z). Ook als er geen concrete dreiging is, komt het SO-Z elke maand samen om signalen van mogelijk zoönotische aard te beoordelen en te bekijken of er vervolgstappen nodig zijn. Uiteraard komt het overleg sneller en vaker bijeen als daar aanleiding voor is. Signalen worden op die manier adequaat opgevolgd waarbij er tijdig wordt opgeschaald. Deze risicoanalysestructuur is er zowel voor crisistijd als voor tijden waarin er geen uitbraak is.

9. Kunt u bevestigen dat in de afgelopen vijf maanden alleen al in Nederland bij zes van de negen aangetroffen zoogdieren die zijn gestorven aan vogelgriep (vier vossen, een bunzing en een otter) een mutatie van het virus is gezien, waarmee het zich aanpast aan de lagere lichaamstemperatuur van zoogdieren?

Sinds oktober 2021 tot mid-april 2022 zijn 14 vossen, een das, een otter en vier bunzingen positief getest op H5N1. Alle sequenties van de virussen in zoogdieren werden onderzocht op het voorkomen van mutaties. In tien zoogdieren (7 vossen, 2 bunzingen en 1 otter) werd een mutatie aangetoond waarvan bekend is dat deze een aanpassing is van het virus aan zoogdieren.

10. Erkent u dat het niet klopt dat er slechts één keer een mutatie zou zijn gezien bij één dier, zoals u leek te suggereren tijdens het commissiedebat Zoönosen en dierziekten van 24 februari jl.?

U vroeg tijdens het debat of het me bekend was dat er volgens experts in geval van een virusinfectie met een of twee mutaties stappen moet worden genomen. Ik refereerde hierbij aan het onderzoek van Ron Fouchier. Bij vogelgriepvirussen kunnen zich, net als bij andere virussen, mutaties voordoen. Dat eerdere onderzoek heeft aangetoond dat er meerdere mutaties nodig zijn voordat het vogelgriepvirus van mens op mens overdraagbaar zou worden. Dat is een van de specifieke redenen om de aanwezigheid van mutaties te monitoren. Op dit moment is er zeker reden om alert te zijn, maar er is nog geen verdere toename van mutaties gedetecteerd. In de 10 zoogdieren met mutatie is alleen dezelfde ene mutatie aangetoond zonder dat er overigens aanwijzingen waren voor overdracht van virussen tussen of binnen deze diergroepen.

11. Kunt u bevestigen dat bij eerdere H5N1-uitbraken in Egypte en in Azië al twee mutaties zijn gezien van de vijf bekende mutaties waarmee het vogelgriepvirus van mens op mens overdraagbaar kan worden? 8) en 9)

De artikelen waar u naar refereert, in PLOS Pathogens en Science uit 2012, laten zien dat er infecties bij mensen zijn gevonden van H5N1 virussen met mutaties die geassocieerd zijn met virusoverdraagbaarheid tussen zoogdieren, in Egypte (2010) en in Vietnam (2007). Deze H5N1 virussen waren van andere H5 subclades dan de huidige in Europa rondgaande H5N1 virussen en met andere infectiedynamiek waardoor de waargenomen mutaties mogelijk zijn ontstaan. Hoewel de naamgeving in de huidige systematiek hetzelfde is, verschillen de momenteel voorkomende H5N1 virussen in een aantal eigenschappen essentieel van de virussen van 10 of meer jaar geleden.

12. Kunt u de Kamer informeren over de bevindingen van het Deskundigenberaad-Zoönosen, dat in maart is georganiseerd om de zoönotische risico’s van het vogelgriepvirus te bespreken?

Het RIVM adviseert mij op basis van het Deskundigenberaad Zoönosen, gehouden 10 maart jl.. Het advies daarvan is inmiddels ontvangen. De minister van LNV en ik zullen u het advies met onze reactie zo snel als mogelijk toesturen.

13. Wie zijn de deelnemers aan het Deskundigenberaad-Zoönosen vogelgriep? Hoeveel deelnemers werken voornamelijk in het domein van de diergeneeskunde of veehouderij en hoeveel deelnemers werken voornamelijk in het domein van de humane geneeskunde of volksgezondheid?

De lijst met deelnemers wordt te zijner tijd als bijlage bij het advies aan u aangeboden.

14. Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk beantwoorden?

Bij deze ontvangt u de antwoorden elk afzonderlijk beantwoord.

[1] Avian influenza (who.int)